1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro?______________(   )
   Dentro de 5 minutos   =    3
   Entre 6-30 minutos     =    2
   Entre 31-60 minutos   =    1
   Após 60 minutos        =    0
    

2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas,  bibliotecas,
   cinemas, ônibus, etc? ______________________________________________(   )
   Sim   =   1
   Não   =   0
    

3. Qual cigarro do dia traz mais satisfação?  ______________________________(   )
   O primeiro da manhã    =    1
   Outros                         =    0
    

4. Quantos cigarros você fuma por dia? __________________________________(   )
   Menos de 10    =   0
   De 11 a 20       =   1
   De 21 a 30       =   2
   Mais de 31       =   3
    

5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã ___________________________(   )
   Sim       =   1
   Não       =   0
    

6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo?
   ______________ __________________________________________________(   )
   Sim      =   1
   Não      =   0

CONCLUSÃO SOBRE O GRAU DE DEPENDÊNCIA:
0 - 2 pontos      =     muito baixo
3 - 4 pontos      =     baixo
5 pontos           =     médio
6 - 7 pontos      =     elevado
8 - 10 pontos    =     muito elevado

Uma soma acima de 6 pontos indicará, provavelmente, dependência química ao cigarro com síndrome de abstinência (desconforto, nervosismo, ansiedade) ao deixar de fumar.